Главная » Сотрудничество » Хочу стать донором ооцитов » Анкета

Анкета

Подарите счастье материнства став донором ооцитов (яйцеклеток)

Участие в программе:

не изменяет привычного хода вашей жизни - приемы у врача совместимы с основной работой.
Не требует дополнительных навыков — вам не нужно посещать специальных обучающих курсов.
Не требует больших временных затрат — вам предстоит 1 укол в день, 7-9 визитов к доктору.
Не наносит вреда здоровью — при следовании рекомендациям врача, риск осложнений 0,1%
Приносит гарантированный доход — вы получаете вознаграждение независимо от результатов оплодотворения.

Скачать анкету

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Дата Вашего рождения: *

Ваш контактный телефон (с кодом города): *

Адрес (место проживания)

Республика: *

Город: *

Район города: *

E-mail для связи с вами: *

Рост: *

Вес: *

Группа крови: * Резус фактор: *

Телосложение: * Внешность: *

Цвет Волос: * Цвет глаз: *

Форма носа: * Цвет кожи: *

Размер груди: * Размер обуви: *

Гражданство: *

Занимаетесь ли Вы спортом: * каким:

Условия проживания: *

Образование: *

Специальность:

Последнее место работы: *

Общий трудовой стаж: *

Семейное положение: *

Количество браков: *

Сведения о детях

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Сведения об абортах и выкидышах

Дата: *

Срок в неделях: *

Причина: *

Осложнения: *

Дата: *

Срок в неделях: *

Причина: *

Осложнения: *

Сведения о вредных привычках

Курение: * Алкоголь: * Наркотики: *

Сведения о перенесенных венерических заболеваниях

Наименование болезни:

Дата:

Итог:

Примечание:

Наименование болезни: *

Дата: *

Итог: *

Примечание:

Наименование болезни: *

Дата: *

Итог: *

Примечание:

Сведения о наследственных заболевания в семье

Кто в семье: *

Заболевание: *

Примечание:

Кто в семье: *

Заболевание: *

Примечание:

Наличие у Вас наследственных/приобретенных заболеваний

Наименование болезни: *

Течение болезни: *

Примечание: *

Наименование болезни: *

Течение болезни: *

Примечание: *

Перенесенные операции

Наименование операции: *

Дата: *

Наименование операции: *

Дата: *

Наименование операции: *

Дата: *

Укажите противозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время:*

Дата начала последнего цикла: *

Регулярность цикла: *

Продолжительность цикла : *

Информация о Вашем отце

ФИО: *

Дата рождения: *

Тип сложения: *

Рост: *

Вес: *

Склонен к облысению: *

Цвет Волос: * Цвет глаз: *

Образование: *

Род занятий/место работы: *

Должность: *

Судимости: * Курение: * Алкоголь: * Наркотики: *

Информация о Вашей матери

ФИО: *

Дата рождения: *

Тип сложения: *

Рост: *

Вес: *

Склонна к полноте: *

Цвет Волос: * Цвет глаз: *

Образование: *

Род занятий/место работы: *

Должность: *

Судимости: * Курение: * Алкоголь: * Наркотики: *

Был ли у Вас опыт донорства: *

Согласен ли Ваш супруг на Ваше участие в программе: *

Если у Вас есть опыт в донорстве ооцитов

Название клиники ЭКО: *

Фамилию И.О. врача: *

Дата: *

Количество ооцитов: *

Каким образом до Вас дошла информация о донорстве ооцитов?: *

С правилами публичной оферты ознакомлена и принимаю: *

Дата: *

Прикрепить фото

наверх

Анкета

Закажите звонок