Главная » Сотрудничество » Хочу стать суррогатной мамой » Анкета

Анкета

Я хочу стать суррогатной мамой!

КАК СТАТЬ СУРРОГАТНОЙ МАМОЙ?

Сколько платят суррогатной маме?

Какие требования к суррогатным мамам?

И т. д.

Этими вопросами задаетесь Вы приняв решение: стану суррогатной мамой.

Это очень серьезное и ответственное решение. Суррогатной мамой может стать женщина, которой не просто движет желание заработать на этом, а та, которая искренне хочет помочь бездетной паре.

Мы предлагаем действовать по следующей схеме.: http://eggdonor-int.com/donoram

Скачать анкету

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Дата Вашего рождения: *

Ваш контактный телефон (с кодом города): *

Адрес (место проживания)

Республика: *

Город: *

Район города: *

E-mail для связи с вами: *

Телосложение: *

Рост: *

Вес: *

Группа крови: * Резус фактор: *

Занимаетесь ли Вы спортом: * каким:

Условия проживания: *

Сколько человек проживает с вами: * супруг дочь сын мама другое

Образование: *

Специальность:

Последнее место работы: *

Общий трудовой стаж: *

Семейное положение: *

Количество браков: *

Сведения о детях

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Имя ребенка: *

Дата рождения: *

Вес при рождении,кг: *

Рост при рождении, см: *

Течение беременности: *

Срок родов (в акуш.нед): *

Болезни после родов: *

Путь родоразрешения: *

Сведения об абортах и выкидышах

Дата: *

Срок в неделях: *

Причина: *

Осложнения: *

Дата: *

Срок в неделях: *

Причина: *

Осложнения: *

Сведения о вредных привычках

Курение: * Алкоголь: * Наркотики: *

Сведения о перенесенных венерических заболеваниях

Наименование болезни:

Дата:

Итог:

Примечание:

Наименование болезни: *

Дата: *

Итог: *

Примечание:

Наименование болезни: *

Дата: *

Итог: *

Примечание:

Наличие у Вас наследственных/приобретенных заболеваний

Наименование болезни: *

Течение болезни: *

Примечание: *

Наименование болезни: *

Течение болезни: *

Примечание: *

Перенесенные операции

Наименование операции: *

Дата: *

Наименование операции: *

Дата: *

Наименование операции: *

Дата: *

Укажите противозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время:*

Дата начала последнего цикла: *

Регулярность цикла: *

Продолжительность цикла: *

Информация о Вашем супруге

ФИО: *

Дата рождения: *

Образование: *

Род занятий/место работы: *

Должность: *

Судимости: * Курение: * Алкоголь: * Наркотики: *

Был ли у Вас опыт суррогатного материнства: *

Был ли у Вас опыт донорства: *

Согласен ли Ваш супруг на Ваше участие в программе: *

Если у Вас есть опыт суррогатного материнства

Название клиники ЭКО: *

Фамилию И.О. врача: *

Дата: *

Результат беременности: *

Каким образом до Вас дошла информация о суррогатном материнстве?: *

Причина, по которой Вы решили принять участие в программе «Суррогатное материнство»?: *

На какой тип отношений с семьей/ребенком Вы рассчитываете после окончания программы?: *

Что Вы скажете, если ребенок, рожденный Вами в программе «Суррогатное материнство», захочет с Вами встретиться?: *

Что Вы скажете паре, выбравшей Вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что Вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка?: *

На что Вы планируете израсходовать денежную сумму, полученную за участие в программе «Суррогатное материнство»?: *

С правилами публичной оферты ознакомлена и принимаю: *

Дата: *

Прикрепить фото

наверх

Анкета

Закажите звонок